«О чем писать, когда писать не о чем?» — сетевые дневники на «Не дает точка сру» 

Невынашивание

Автор
Опубликовано: 1644 дня назад (24 октября 2013)
Редактировалось: 3 раза — последний 3 августа 2016
Настроение: деловитое
Играет: Negu Gorriak - ¡Hitz Egin!
+2
Голосов: 2
Немногие проблемы акушерства являются столь значимыми и серьёзными, как проблема невынашивания беременности – сложность её, помимо высокой частоты встречаемости, как правило, в определённых трудностях диагностики, контроля и отсутствии эффективных во всех случаях тактических решений. Для многих женщин невынашивание, особенно привычное, может стать настоящей трагедией, лишая их счастья материнства и оставляя лишь горечь потерь.

Всё многообразие причинных факторов, приводящих к невынашиванию беременности, систематизировать довольно сложно, также степень их значимости их в каждом случае всегда является разной; впрочем, цель этого поста – попытка анализа лишь одного конкретного исхода.

Беременная диамниотической двойней женщина со сроком гестации 26 недель была доставлена бригадой «Скорой помощи» с жалобами на выраженные боли внизу живота; при осмотре (смотрела не я) – I период родов: полное открытие наружного зева, плодные пузыри целы. Несмотря на понятную нежелательность появления детей с экстремально низкой массой тела в нашем ЛПУ, не имеющем достаточных мощностей для их выхаживания, роды было решено вести у нас – женщина являлась абсолютно нетранспортабельной.

Роженица 1993 года рождения, студентка вуза. Первая её беременность закончилась в 2011 году мини-абортом в сроке 7 недель, вторая, желанная, - настоящая. Во время беременности регулярно наблюдалась врачом женской консультации, дала 9 явок, выполнено 3 УЗИ.
В стремительных (1 час) родах родилось два глубоконедоношенных мальчика, первый по порядку, несмотря на проведение полного комплекса реанимационных мероприятий, через 20 минут после рождения скончался (из всех признаков живорождения у него отмечались только глухие, аритмичные сердечные сокращения с частотой около 40 в минуту), состояние второго с трудом удалось относительно стабилизировать.

На секции труп ребёнка мужского пола массой 787 граммов без макроскопически видимых пороков развития.
""
Изображение уменьшено. Щелкните, чтобы увидеть оригинал.
Жидкое состояние крови, как мы знаем, - признак смерти от асфиксии.
""
Изображение уменьшено. Щелкните, чтобы увидеть оригинал.
О том же говорит обилие субдуральных кровоизлияний, а также
""
Изображение уменьшено. Щелкните, чтобы увидеть оригинал.
отёк, набухание вещества головного мозга, наличие петехий (мелкие кровоизлияния непосредственно в его паренхиму в виде «булавочных уколов»).

В данном случае асфиксия обусловлена как тяжёлым дистресс-синдромом новорожденного, так и глубокой морфофункциональной незрелостью лёгких. Тяжёлые безвоздушные лёгкие тонут не только в воде, но и в 20% растворе формальдегида:
""
Изображение уменьшено. Щелкните, чтобы увидеть оригинал.
Они неспособны нормально насыщать кровь кислородом даже при условии удовлетворительной микроциркуляции; в альвеолах 26-недельного плода необходимая для этого жидкость, сурфактант, практически отсутствует; раннее эндобронхиальное введение искусственного сурфактанта («Порактант-А», «Куросурф») в разы улучшает прогноз, однако для этого необходимо расправить, «раздышать» лёгкие, что сделать не удалось.
Фетальные коммуникации (открытое овальное окно, боталлов проток) сердца (справа) плода:
""
Изображение уменьшено. Щелкните, чтобы увидеть оригинал.
О глубокой недоношенности говорит отсутствие в дистальном эпифизе бедренной кости ядра окостенения: как хорошо видно на фото, он выполнен лишь хрящевой тканью и легко режется ножом:
""
Изображение уменьшено. Щелкните, чтобы увидеть оригинал.
Неэффективность сердечно-легочной реанимации обязывает патологоанатома исключить спинальную травму новорожденного с возможной блокадой влияющего на работу сердца так называемого звёздчатого узла - для этого он вскрыл позвоночный канал и собирается взять участки спинного мозга для гистологического исследования:
""
Изображение уменьшено. Щелкните, чтобы увидеть оригинал.

Почему же произошло это – беременность прервалась в 26 недель, родились маложизнеспособные дети? Причиной послужила декомпенсация истмикоцервикальной недостаточности, при которой при повышенном тонусе матки физиологических препятствий для преждевременного родоразрешения практически нет; привело к тому то, что ИЦН у женщины во время беременности не была адекватно оценена и, соответственно, устранена. Вопросы вызывает последнее УЗИ (в 22 недели; указана длина шейки 28 миллиметров, относительно её структуры краткое «б/особ.», однако винить функционалистов в халатности нельзя – женщина почему-то всю беременность отказывалась от УЗ-исследования трансвагинальным датчиком, трансабдоминально же, в отличие от ранних сроков, на более поздних оценить структуру шейки очень сложно: плод мешает, да и мочевой пузырь, поджимаемый к лобковой кости им же, у женщин толком не наполняется): полагаю, что следовало учесть все факторы риска невынашивания (из имевшихся у женщины: отягощенный акушерский анамнез; двойня; дефицит массы тела; анемия) и решить вопрос о хирургической коррекции – наложении на шейку матки циркулярных швов. Впрочем, однозначно говорить не могу, т.к. не смотрела женщину сама: шейки бывают короткие, но плотные, либо (реже) длинные, но вялые и дряблые, поэтому одних данных УЗИ для того, чтобы делать выводы, конечно, недостаточно.
Впрочем, некоторые авторитетные специалисты, в частности, уважаемый д.м.н. И. П. Лазарев, не считают хирургическую коррекцию панацеей в этом случае: работы последних лет во многих случаях ставят под сомнение их эффективность и обоснованность (медикаментозно снизить высокий риск декомпенсации ИЦН удаётся лишь ненамного), хотя существующие на сегодня стандарты однозначно считают её абсолютно показанной у женщин с ИЦН с результатом цервикометрии 25 мм и менее и относительно – при 25-30 мм.

Как мне стало известно, второй ребёнок этой женщины умер сегодня утром в отделении реанимации недоношенных Перинатального центра.
891 просмотр

Читайте также:

  • Рекомендации ИЗС: три года в говне...
    Рекомендации ИЗС: три года в говне...

    Институт здоровья семьи – непонятного происхождения организация, как бы и отношения к структурам Минздрава прямого не имеющая, да и вообще являющаяся каким-то ООО, деятельность свою последнее время...

  • Отслойка
    Отслойка

    «Труп ребенка мужского пола, массой 1856 г, гестационный возраст 33 недели, правильного телосложения, без внешних признаков насильственной смерти…» Такими словами начинают протокол вскрытия – оно ...

  • Анэнцефал
    Анэнцефал

    Видео (сорри за качество, с телефона...): Анэнцефалия – грубый порок развития нервной системы, несовместимый с жизнью; проявляется отсутствием большого мозга – полушарий и сообщения между ними ...

  • Минутная слабость
    Минутная слабость

    Что-то противно мне стало уже врачом работать. Ладно, всем понятно, в том числе и мне, что эти слова — так, сиюминутная слабость. Я больше ничего делать-то не умею, да и не хочу, и не мыслю себя...

Комментарии (2)
Владимир Смолин aka almond # 24 октября 2013 в 14:50 +1
Уважаемая tanchella, спасибо за этот пост.

Во-первых, он имеет, как мне представляется, познавательное значение, то есть может представлять интерес для тех, кому небезразлична данная область, а также занимающихся ею профессионально. Я, конечно, не могу предметно судить ни об акушерско-гинекологических вопросах, ни о патанатомии, однако ряд косвенных признаков, относящихся к общим подходам к работе с информацией (конкретное, последовательное, объективное изложение; установление причинно-следственных связей и вместе с тем отсутствие не подкрепленных фактами далеко идущих выводов; точно подобранный иллюстративный материал), свидетельствуют о компетентности и профессионализме автора.

Во-вторых, подобные тексты обладают многогранным воспитательным, если можно так выразиться, потенциалом. Они заставляют задуматься о том, что работа врачей — далеко не сахар, в ней немало такого, что вряд ли кому-либо покажется приятным; что происходят трагические ситуации, предотвратить которые возможно далеко не на каждом этапе, если вообще возможно. Кроме того, необходим, наверное, ответственный подход к будущей и текущей беременности как со стороны женщин, так и со стороны специалистов, осуществляющих ведение беременности на всех стадиях этого сложного процесса. Наконец, можно задуматься о философских вопросах роли случайности в жизни человека и бренности бытия.

Безусловно, все это невесело, но и сайт сей вряд ли можно отнести к числу развлекательных ресурсов.
Alexander # 1 ноября 2013 в 15:24 0
Доброго времени суток. Как практикующий врач-патологоанатом, занимающийся в том числе и детской аутопсийной практикой, хотел бы отметить аккуратность и полноту вскрытия (что при большом объеме работы встречается далеко не всегда) и поблагодарить Автора за информативность, последовательность и наглядность.

 Маргинальная интернет-нора пещерного лося. © Владимир Смолин aka almond, 2009–2017 гг.